Istilah Pembayaran

A.        HMO (Health Management Organization)

1.        Pengertian

HMO adalah Organisasi pemelihara kesehatan yang bertujuan untuk mengontrol biaya pemeliharaan kesehatan. AHA mendefinisikan HMO sebagai suatu organisasi yang memiliki tanggung jawab manajemen untuk penyedia pelayanan kesehatan komprehensif berdasarkan pembayaran di muka untuk anggotanya yang terdaftar secara sukarela di dalam suatu populasi tertentu. (Huffman, K Edna, Health Information Management).

2.        Jenis-jenis model HMO

a)       Model staff

b)       Para dokter bekerja hanya untuk fasilitas-fasilitas yang ada dalam HMO karena mereka sering mempunyai bagian rekam medis untuk HMO

c)        Model St Grup praktek dokter dengan multi spesialis dalam satu fasilitas.

d)        Anggota akan menerima hampir semua pelayanan dalam fasilitas dengan jumlah kecil copayment pada setiap kunjungan, kecuali emergency.

e)        Model Grup ( Kelompok )

f)         Mirip dengan HMO staff, namun tanpa fasilitas khusus dengan sebutan HMO.

g)       Satu grup dokter multi spesialis kontrak dengan HMO untuk melayani anggotanya.

h)       Pembayaran kembali dengan system kapitasi ( Pembayaran bulanan dimuka dan independent terhadap kenyataan pelayanan yang diberikan ).

i)         Perkumpulan Praktek Independen /Independent Practice Assosiation (IPA)

j)         Mirip dengan model grup HMO karena dokter berpraktek di tempat praktek mereka sendiri

k)       Menjaga Rekam Medis sementara mereka memberikan data praktek ke HMO untuk melakukan pemantauan. (Huffman, K Edna, Health Information Management)

3.        Fungsi

a)       Mengelola perawatan melalui pemanfaatan review (memantau dokter untuk melihat apakah saham melakukan layanan lebih bagi pasien mereka)

b)       Memberikan perawatan pencegahan dengan biaya lebih rendah/ bahkan gratis

c)        Memastikan bahwa tidak ada dua penyedia menyediakan perawatan yang tumpang tindih

d)       Untuk menjamin bahwa pasien menerima pengobatan yang tepat sehingga kondisi pasien tidak memburuk

e)        Rancangan HMO mencakup perlindungan (coverage) terhadap pelayanan rawat inap, pelayanan emergensi dan rawat jalan. Sebagai tambahan, terdapat ketentuan mengenai pemerikasaan medis yang teratur, imunisasi dan tindakan pencegahan lain.

4.        Tujuan

Semua rancangan yang mencakup perlindungan (coverage), baik itu rawat inap atau rawat jalan, kaca mata, alat bantu pendengaran dan alat-alat prostetik semuanya ditunjukkan untuk mempertahankan kesehatan yang baik.

B.        PPO ( Preferred Provider Organization)

1.        Pengertian

a)   Organisasi pengelola perawatan dari dokter, rumah sakit, dan penyedia perawatan kesehatan yang punya perjanjian dengan asuransi atau administrator pihak ketiga untuk menyediakan layanan kesehatan dengan tarif tereduksi

b)   Pada PPO ada hubungan antara grup dokter dan grup pasien.

c)   PPO dapat diorganisir oleh perusahaan, pemerintah, asuransi, atau provider pelayanan. (Huffman, K Edna, Health Information Management)

2.        Fungsi

a)       Mirip dengan HMO, yaitu paket keuntungan yang ditawarkan kepada pelanggan yang mencakup pelayanan dokter dan rumah sakit disamping palayanan lainnya.

b)       Membebaskan pelanggan untuk menggunakan jasa provider yang tidak beraffiliasi dengan PPO, namun ia akan mendapatkan insentif dan kalau menggunakan provider yang dikontrak

c)        Mendapatkan informasi mengenai pelayanan dan tagihan provider melalui klaim yang diajukan dan pada beberapa kasus, melalui ringkasan yang dibuat oleh provider